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★★　今年の運勢　鑑　定　申　込　書　★★

【占う方の氏名】　漢字　ふりがな　性別 男性 女性

　　　　　　　　　　　生年月日　 昭和 平成 大正 明治 西暦 　年　月　日生まれ

　　　　　　　　　　　生まれた時間（分かる人だけ）　 午前 午後 　時　分

　　　　　　　　　　　　　※生まれた時間は不明の場合、記入しなくても大丈夫です。ある程度、　
　　　　　　　　　　　　　　 分かる場合は記入して下さい。

【鑑定コース】　申し込むコースに必ずチェックを付けてください（複数選択可能です）。
　
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