★★　鑑　定　申　込　書　★★

★★　鑑　定　申　込　書　★★

【占う方の氏名】　漢字　ふりがな　性別

　　　　　　　　　　　生年月日　　年　月　日生まれ

　　　　　　　　　　　生まれた時間（分かる人だけ）　　時　分

　　　　　　　　　　　　　※生まれた時間は不明の場合、記入しなくても大丈夫です。ある程度、　
　　　　　　　　　　　　　　分かる場合は記入して下さい。

　　　　　　　　　　　　　とくに気になることがあれば、記入して下さい。
　　　　　　　　　　　　　オプションメニューを追加したい方は書き込んで下さい。

【鑑定コース】　申し込むコースに必ずチェックを付けてください（複数選択可能です）。
　　基本コース（３０００円送料込み）
　　今年の運勢・特別鑑定サービス（３０００円送料込み）
　　オプション鑑定　本格的な相性占い（+１０００円追加）
　　オプション鑑定　本格的な恋愛結婚運（+１０００円追加）
　　オプション鑑定　本格的な仕事運（+１０００円追加）

【相性を占いたいお相手の氏名】（イニシャルでも可）　　　性別

　　　　　　　　　　　　　生年月日　　年　月　日生まれ

　　　　　　　　　　　　　生まれた時間（分かる人だけ）　　時　分

　　　　　　　　　　　　　※生まれた時間は不明の場合、記入しなくても大丈夫です。ある程度、　
　　　　　　　　　　　　　　分かる場合は記入して下さい。

　　　　　　　　　　　　　相手との関係を知らせたい人は記入して下さい。

　　　　　　　　　　　　　相手は

【鑑定書の送付先氏名・住所・ＴＥＬ】　

必ずご記入をお願いします！！

送付先氏名　ふりがな
〒　　ご住所
TEL　　Ｅ－ＭＡＩＬアドレス

鑑定申し込み、ありがとうございました。

鑑定データの送付、到着予定日時をメールでご連絡致します。

しばらくお待ち下さい。

中国子平学会　深川青龍

　人生にも春夏秋冬があります。
運勢の上がり下がりに合った生き方をアドバイスいたします。